Programa Impulsa't
Dades personals de l'assistent
Nom:
Cognoms:
*
Número d'identificació:
*
Tipus d'identificació:
NIE
NIF
Passaport
Altres
Mòbil:
Adreça de correu electrònic:
*
Data de naixement:
Dades personals de famíliars/tutors
Estat:
*
Baixa
Confirmat
Convidat
No convidat
No participa
Participa
Potser
Refusat
Assistents:
*
Nom:
Cognoms:
Relació:
Amic/ga de la família
Assistent de la capacitat juridica
Auxiliar tutela
Avi
Cosí
CRAE
Directora CRAE
Germana
Germà
Mare
Pare
Parella pare
Psicoterapeuta
Psiquiatra
Referent
Referent llar
Referent Pretutela
Referent Serveis Socials
Referent suport llar
Referent tutelar
Tiet
Tiet/pare adoptiu
Tieta
Tieta/mare adoptiva
Treballadora social
Tutor/a CRAE
Tutor/a escola
Tutor/a legal
Àvia
Mòbil:
Adreça de correu electrònic:
Pagament
Import:
*
Mitjà de pagament:
*
Domiciliació
Compte bancari:
Concepte del rebut:
*Aquesta inscripció correspon al programa Impulsa’t, estructurat en mòduls mensuals. Si en algun moment decidiu no continuar el mes següent —tant de manera definitiva com puntual— cal comunicar-ho abans del dia 20 del mes anterior. En cas contrari, es procedirà al cobrament del rebut corresponent al mes següent.